برنامج عيادات مع التأمين ونفيس: المطالبة تُفحص قبل أن تُرسل، فلا تعود مرفوضة
أغلب المطالبات المرفوضة تُرفض لأسباب يمكن اكتشافها قبل الإرسال: موافقة مسبقة غير مطلوبة، أو تشخيص لا يبرر الخدمة، أو وثيقة منتهية، أو بيانات ناقصة. المنصة تتحقق من الأهلية عند الاستقبال، وتطلب الموافقات في وقتها، وتفحص كل مطالبة قبل إرسالها عبر نفيس، وتتابع المرفوض حتى يُصحح ويُحصّل.
مطالبة CL-20931 — قبل الإرسال
التأمين هو أكبر مصدر إيراد لكثير من العيادات، وأكبر مصدر تأخر
عندما يكون نصف إيرادك أو أكثر من شركات التأمين، فكل مطالبة مرفوضة هي إيراد مؤجل أو ضائع، وكل يوم تأخير في الإرسال هو سيولة محبوسة. وفي كثير من العيادات يُكتشف الرفض بعد أسابيع، ويُصحح يدويًا، وتضيع بعض المطالبات لتجاوز مهلة إعادة الإرسال.
المنصة تنقل العمل من معالجة الرفض إلى منعه: الأخطاء تُكتشف عند الاستقبال وعند الطبيب وقبل الإرسال، وما يُرفض رغم ذلك يُتابع في قائمة واضحة بمهلته.
المشكلة
رفض متكرر لأسباب يمكن تجنبها، وإرسال متأخر، ومتابعة يدوية.
وظيفة النظام
أهلية وموافقات ومطالبات عبر نفيس، وفحص مسبق، ومتابعة رفض، وتسوية.
طريقة العمل
قواعد كل شركة وعقد تُطبق من الاستقبال حتى المطالبة.
الفائدة التشغيلية
فريق تأمين أصغر يعالج حجمًا أكبر.
الفائدة المالية
رفض أقل، وتحصيل أسرع، وسيولة أفضل.
دورة التأمين في المنصة
خمس محطات، وكل منها يمنع نوعًا من الرفض. تفاصيل وحدة التأمين
- الأهلية عند الاستقبالالوثيقة والفئة والتغطية والتحمل، وحصة المريض قبل الكشف.
- الموافقة المسبقةتُطلب تلقائيًا للخدمات التي تحتاجها، مع التقرير والتشخيص.
- التوثيق والترميزتشخيص مرمّز يبرر كل خدمة، وتنبيه للطبيب عند عدم التوافق.
- الفحص والإرسالفحص كل مطالبة، ثم إرسالها في دفعات عبر نفيس.
- الرفض والتسويةقائمة المرفوض بسببه ومهلته، وتسوية الدفعات مع المطالبات.
ما تحصل عليه في إدارة التأمين
- إعداد الشركات والعقود: الفئات والتغطيات ونسب التحمل وقوائم الأسعار والخدمات المستثناة.
- قواعد الفحص: قواعد عامة وقواعد لكل شركة تضاف من خبرة فريقك.
- قوائم عمل الفريق: موافقات معلقة، ومطالبات جاهزة، ومرفوض بمهلة.
- تحويل غير المغطى: ما رفضته الشركة نهائيًا يتحول لحساب المريض باعتماد.
- التسوية: مطابقة إشعار الدفع مع المطالبات، والخصومات، والمتبقي.
- التقارير: الرفض بالسبب والشركة والطبيب، وأعمار المستحقات لكل شركة. التقارير
سيناريو: عيادة عظام تخفض رفضها
- الرفضأكثر أسباب الرفض: رنين مغناطيسي دون موافقة مسبقة، وتشخيص لا يبرر العلاج الطبيعي.
- القواعدالرنين يطلب الموافقة تلقائيًا عند طلبه، وتنبيه الطبيب عند عدم توافق التشخيص.
- الفحصكل مطالبة تمر بالفحص، وما يُكتشف يُصحح قبل الإرسال.
- النتيجةانخفض الرفض بوضوح، ووصلت الدفعات أسرع، وتفرغ الفريق لمتابعة المستحقات القديمة.
لمن يناسب؟
عيادات بنسبة تأمين عالية
أكثر من نصف المرضى مؤمَّنون، والرفض يؤثر على السيولة مباشرة.
مراكز بفريق تأمين
موظف أو فريق مخصص للمطالبات يحتاج قوائم عمل واضحة.
مستوصفات ومجمعات
حجم مطالبات كبير من شركات متعددة. المستوصفات
امنع الرفض قبل أن يحدث
عرض توضيحي على الأهلية والموافقات وفحص المطالبات ومتابعة الرفض.
ابدأ بخطوة تناسبك
عرض توضيحي على بيانات تشبه مركزك، أو عرض سعر مفصّل، أو جلسة مع مستشار يدرس احتياجك قبل أي التزام.
- عرض مخصص لتخصصاتك وعدد فروعك
- عرض سعر حسب الوحدات والمستخدمين وخيار النشر
- تقييم لإمكانية الربط مع أنظمتك الحالية
- خطة تنفيذ بمراحل ومواعيد محددة