توثيق طبي كامل في دقائق، وتاريخ المريض كله أمام الطبيب
يفتح الطبيب الملف فيجد الحساسية والأمراض المزمنة والأدوية الحالية والعلامات الحيوية التي سجلها التمريض وآخر النتائج. يوثّق الشكوى والقصة المرضية والفحص من قالب تخصصه، ويختار التشخيص بترميز ICD-10، ويطلب الفحوصات ويصدر الوصفة ويحدد المتابعة، من شاشة واحدة.
عبدالله القرني — 54 سنة
العلامات الحيوية — عدّل القيم لترى التنبيهات
التشخيص — ابحث بالعربية أو الإنجليزية أو الرمز
ما الذي يخسره المركز عندما يكون التوثيق الطبي ناقصًا؟
التوثيق الطبي ليس عملًا إداريًا فقط. التوثيق الناقص يعني أن الطبيب التالي لا يعرف ما حدث في الزيارة السابقة، وأن التشخيص غير المرمّز يجعل مطالبة التأمين مرفوضة، وأن غياب تسجيل الحساسية قد يسبب خطأً دوائيًا. والطبيب الذي يقضي نصف وقت الكشف في الكتابة يرى مرضى أقل.
الملف الطبي الإلكتروني في المنصة مصمم ليجعل التوثيق الكامل أسرع من التوثيق الناقص: قوالب لكل تخصص، واختيارات جاهزة، ونسخ من الزيارة السابقة، وترميز تلقائي يتصل مباشرة بالفاتورة والمطالبة.
المشكلة
توثيق ناقص أو ورقي، وتشخيص غير مرمّز، وتاريخ مرضي متفرق.
وظيفة النظام
ملف طبي موحد بقوالب تخصص وترميز ICD وتنبيهات سلامة.
طريقة العمل
التمريض يسجل القياسات، والطبيب يكمل من القالب، والتوثيق يُوقّع ويُقفل.
الفائدة التشغيلية
وقت توثيق أقل، ومعلومات كاملة في كل زيارة وكل فرع.
الفائدة المالية
مطالبات مرمّزة ومدعومة بالتوثيق، ورفض أقل من التأمين.
مكونات الملف الطبي الإلكتروني
أربعة أجزاء: خلفية طبية ثابتة، وتوثيق لكل زيارة، وطلبات، ومخرجات. كل جزء له صلاحيات تحدد من يضيف ومن يعدّل ومن يرى.
| العنصر | ما يحتويه | كيف يُستخدم |
|---|---|---|
| الخلفية الطبية — تُحدَّث عبر الزيارات | ||
| التاريخ الطبي | الأمراض السابقة، والتنويم، والحالات المهمة. | ملخص ظاهر أعلى الملف في كل زيارة. |
| الحساسية | المسبب، ونوعه، وشدة التفاعل. | شريط أحمر ثابت، وتنبيه عند وصف دواء متعارض. |
| الأمراض المزمنة | مرمّزة بـ ICD مع تاريخ التشخيص والطبيب المتابع. | تظهر لكل الأطباء في كل التخصصات. |
| التاريخ العائلي | الأمراض الوراثية والمزمنة في الأقارب. | يدعم تقييم عوامل الخطورة. |
| الأدوية الحالية | الدواء، والجرعة، ومن وصفه، وتاريخ البدء. | أساس فحص التعارض الدوائي. |
| توثيق الزيارة | ||
| العلامات الحيوية | الوزن، والطول، وBMI تلقائيًا، والضغط، والنبض، والحرارة، والأكسجين، وقياسات إضافية حسب التخصص. | يسجلها التمريض، وتُلوَّن القيم غير الطبيعية، وتُرسم عبر الزمن. |
| الشكوى الرئيسية | سبب الزيارة بكلمات المريض أو من قائمة جاهزة. | تُملأ عند الحجز أو التمريض وتصل للطبيب. |
| القصة المرضية HPI | البداية، والمدة، والشدة، والعوامل المرافقة. | حقول منظمة أو نص حر حسب القالب. |
| الفحص السريري | فحص الأجهزة، مع خيار «طبيعي» لكل جهاز وتفصيل غير الطبيعي. | توثيق كامل بعدد نقرات قليل. |
| التشخيص | تشخيص رئيسي وثانوي بترميز ICD-10، مؤكد أو مبدئي. | ينتقل للفاتورة ومطالبة التأمين تلقائيًا. |
| خطة العلاج | الأهداف، والتعليمات، والإحالات، ومدة العلاج. | تظهر في بوابة المريض إذا رغبت المنشأة. |
| الطلبات | ||
| الإجراءات | الإجراء المنفذ، والغرفة، والمستهلكات. | يُضاف لبنود الفاتورة، ويدخل في عمولة الطبيب. |
| التحاليل | طلب مفرد أو باقات تحاليل جاهزة. المختبر | تصل للمختبر بباركود، وتعود النتيجة للملف. |
| الأشعة | نوع الفحص والجزء المطلوب والسبب السريري. الأشعة | التقرير والصور يُحفظان في الملف. |
| الوصفات | الدواء والجرعة والتكرار والمدة. الوصفات | تُفحص مقابل الحساسية والأدوية الحالية. |
| المخرجات | ||
| التقارير الطبية | تقرير حالة، وإجازة مرضية، وخطاب إحالة، وشهادة لياقة، وتقرير للتأمين. | تُنشأ من بيانات الزيارة بقوالب باسم المركز وتوقيع الطبيب. |
| موعد المتابعة | بعد مدة يحددها الطبيب، مع الطبيب نفسه أو آخر. | يُحجز قبل خروج المريض. المواعيد |
العلامات الحيوية عبر الزمن، لا في زيارة واحدة
كل قياس يسجله التمريض يُحفظ برسم بياني، فيرى الطبيب اتجاه الضغط أو الوزن أو السكر خلال أشهر بدل رقم اليوم فقط.
- حساب BMI تلقائيًا من الوزن والطول مع التصنيف
- ألوان للقيم خارج المعدل، وحدود مختلفة للأطفال حسب العمر
- قياسات إضافية حسب التخصص: محيط الرأس للأطفال، ضغط العين، مستوى الألم
- ربط أجهزة القياس لنقل القراءة مباشرة إلى الملف
- مقارنة نتائج التحاليل المتكررة مثل HbA1c والكوليسترول
ضغط الدم وHbA1c — آخر 6 زيارات
كيف يوثّق الطبيب أسرع دون أن يوثّق أقل؟
أدوات صُممت من ملاحظة طريقة عمل الأطباء في العيادات المزدحمة.
قوالب التخصص
قالب الأطفال يعرض منحنى النمو والتطعيمات، وقالب الأسنان يعرض مخطط الأسنان، وقالب النساء يعرض أسبوع الحمل.
النسخ من الزيارة السابقة
في زيارات المتابعة ينسخ الطبيب الفحص والخطة السابقين ويعدّل ما تغير فقط.
العبارات الجاهزة
عبارات يحفظها كل طبيب لما يكتبه يوميًا، تُدرج باختصار.
التشخيصات المفضلة
أكثر التشخيصات استخدامًا لكل طبيب تظهر أولًا، مع ربط التشخيص بطلبات ووصفات معتادة.
باقات الطلبات
«متابعة سكري» تطلب HbA1c وسكر صائم ووظائف كلى بضغطة واحدة.
الإملاء الصوتي
يُملي الطبيب الملاحظة، وتتحول إلى نص في الحقل المحدد لمراجعتها.
الرجوع إلى تاريخ المريض في ثوانٍ
كل الزيارات السابقة في خط زمني واحد، من كل الأطباء وكل الفروع، مع تصفية بالتخصص أو الطبيب أو نوع السجل.
يستطيع الطبيب أن يعرض الزيارات السابقة لعيادته فقط أو لكل العيادات، وأن يفتح أي زيارة ليرى التوثيق والنتائج والوصفات كما كانت يومها. ويقارن نتائج التحاليل بين زيارتين، ويطّلع على تقارير الأشعة وصورها، ويقرأ التقارير الخارجية المرفقة.
ولأن الملف مشترك بين الفروع، فهو يعمل كسجل صحي إلكتروني EHR داخل المجموعة الطبية: المريض يراجع أي فرع فيجد طبيبه تاريخه كاملًا.
الزيارات — عبدالله القرني
كل العيادات- E11.9 سكري نوع 2 — I10 ضغطHbA1c 7.4% — رفع جرعة ميتفورمين
- فحص قاع العينلا علامات اعتلال شبكي — متابعة سنوية
- I10 ضغطبدء أملوديبين 5 ملغ
- تنظيف وفحص دوريتنبيه: حساسية أسبرين ظهرت للطبيب
- E11.9 سكري نوع 2HbA1c 7.1% — إحالة للتغذية
ضوابط السلامة وجودة التوثيق
للمدير الطبي: أدوات تقلل الأخطاء وتضمن اكتمال الملفات.
تنبيه الحساسية
عند وصف دواء يتعارض مع حساسية مسجلة يظهر تنبيه يلزم الطبيب بسبب لتجاوزه، ويُسجل ذلك.
التعارض الدوائي
فحص الدواء الجديد مقابل الأدوية الحالية وتكرار المادة الفعالة.
النتائج الحرجة
نتيجة مختبر حرجة تصل للطبيب فورًا، ويُسجل وقت اطلاعه عليها وإجراؤه.
الحقول الإلزامية
لا تُغلق الزيارة دون تشخيص مرمّز وخطة، وتحدد المنشأة بقية الحقول الإلزامية.
التوقيع والقفل
بعد توقيع الطبيب يُقفل التوثيق، وأي تعديل لاحق يُضاف كملحق بتاريخه واسم كاتبه.
تقرير الملفات الناقصة
قائمة يومية بالزيارات غير المكتملة لكل طبيب، يتابعها المدير الطبي.
EMR أم EHR: ما الذي تحتاجه منشأتك؟
المنصة تغطي الاثنين، والفرق في نطاق مشاركة الملف.
EMR — الملف الطبي الإلكتروني
سجل المريض داخل منشأة واحدة: زياراته وتشخيصاته وعلاجه في العيادة أو المركز. مناسب للعيادات الخاصة والمراكز ذات الفرع الواحد.
نظام EMR للعياداتEHR — السجل الصحي الإلكتروني
سجل يتبع المريض عبر فروع ومنشآت متعددة، ويتبادل البيانات مع أنظمة أخرى عبر التكاملات. مناسب للمجمعات والمجموعات الطبية متعددة الفروع.
نظام EHR للمراكز الطبيةسيناريو: زيارة متابعة سكري في أربع دقائق توثيق
طبيب الباطنية يستقبل مريض سكري للمتابعة الربعية.
- البيانات جاهزةالضغط 148/92 مظلل، والوزن 92، وBMI 31.1 محسوب، ونتيجة HbA1c صدرت صباحًا.
- النسخ من الزيارة السابقةينسخ الفحص والخطة، ويعدّل الشكوى إلى «متابعة، ارتفاع في قراءات الصباح».
- التشخيصE11.9 وI10 من المفضلة، ويضيف E66.9 سمنة.
- الطلبات والوصفةباقة «متابعة سكري» للزيارة القادمة، ورفع جرعة الميتفورمين، والنظام يتجاوز الأسبرين لوجود حساسية.
- المخرجاتإحالة للتغذية، وموعد بعد 3 أشهر، وتوقيع يقفل التوثيق. الفاتورة جاهزة بالتشخيص المرمّز.
أطباؤك يوثّقون على الورق أو في برنامج لا يحبونه؟
نجهز قوالب تخصصاتهم قبل التشغيل، ونجربها معهم.
ابدأ بخطوة تناسبك
عرض توضيحي على بيانات تشبه مركزك، أو عرض سعر مفصّل، أو جلسة مع مستشار يدرس احتياجك قبل أي التزام.
- عرض مخصص لتخصصاتك وعدد فروعك
- عرض سعر حسب الوحدات والمستخدمين وخيار النشر
- تقييم لإمكانية الربط مع أنظمتك الحالية
- خطة تنفيذ بمراحل ومواعيد محددة